Anamnesebogen Ihre Persönlichen DatenTitelDr.Prof.Prof. Dr.Geschlecht *Bitte auswählen!MännlichWeiblichDiversUnbestimmtBevorzugte AnredeVorname *Nachname *Geburtsdatum *Straße, Hausnummer *Postleitzahl *Wohnort *Telefonnummer (privat)Telefonnummer (mobil)E-Mail AdresseBerufAngaben zu Ihrem HausarztName HausarztAdresseTelefonAngaben zu Ihrer Versicherung/KrankenkasseName Versicherung/Krankenkasse *Art der VersicherungGesetzlich versichertPrivat versichertZusatzversicherungErgänzende Angaben/TarifBeihilfeberechtigtBasistarifAngaben zum ZahlungspflichtigenSind Patient und Zahlungspflichtiger identisch? *janeinVorname (Zahlungspflichtiger) *Nachname (Zahlungspflichtiger) *Geburtsdatum *Straße, Hausnummer *Postleitzahl *Wohnort *Allgemeine GesundheitsfragenHatten oder haben Sie folgende Krankheiten?Hoher BlutdruckNiedriger BlutdruckBlutgerinnungsstörungSchlaganfallDiabetesRheumatische KrankheitenHerzerkrankungenBitte wählen Sie die zutreffenden Antworten aus!Um welche Herzerkrankungen handelt es sich?Leiden Sie unter einer Latexallergie?janeinUnter welchen sonstigen Allergien leiden Sie?Welche Infektionskrankheiten wurden bei Ihnen diagnostiziert?HIV-InfektionTuberkoloseHepatitis AHepatitis BHepatitis CSonstigeBitte wählen Sie die zutreffenden Antworten aus!Um welche sonstigen Infektionskrankheiten handelt es sich dabei?Liegen bei Ihnen sonstige Erkrankungen vor?janeinUm welche sonstigen Erkrankungen handelt es sich?Nehmen Sie Medikamente?janeinUm welche Medikamente handelt es sich dabei?HerzmedikamenteCortisonSchmerzmittelAntidepressivablutverdünnende Medikamente (z.B. ASS, Marcumar, Heparin)SonstigeName des HerzmedikamentsName des cortisonhaltigen MedikamentsName des SchmerzmittelsName des AntidepressivasName des blutverdünnenden MedikamentsName der sonstigen MedikamenteRauchen Sie?janeinSind Sie schwanger?janeinHerzlichen Glückwunsch! In welcher Woche sind Sie schwanger?MundgesundheitssituationHaben Sie ein bestimmtes Anliegen, welches Sie in unsere Praxis führt?VorsorgeuntersuchungBeratungSchmerzbehandlungNeuer ZahnersatzÜberweisung ZahnarztZweite MeinungSonstigesBitte wählen Sie die zutreffenden Antworten aus!Bitte geben Sie Ihr sonstiges Anliegen an!Sind Sie mit der Stellung, Farbe und Form Ihrer Zähne zufrieden?janeinKnirschen oder pressen Sie mit den Zähnen?janeinHaben Sie Zahnfleischprobleme, Blutungen beim Zähneputzen oder Zahnfleischrückgang?janeinLeiden Sie unter Mundgeruch oder einem schlechten Geschmack im Mund?janeinWurden Ihre Zähne bisher regelmäßig professionell gereinigt (PZR, Prophylaxe)?janeinWichtige Angaben zur Behandlung mit LachgasBitte wählen Sie die für Sie zutreffenden Punkte aus!Eingeschränkte/behinderte NasenatmungEmphysemChronische obstruktive LungenerkrankungNasennebenhöhlen-ProblemPneumothoraxIleusMultiple SkleroseMittelohrentzündungAugen-OP mit GasblasePsychopharmakaSchlafmittelGabe von Zytostatika/ChemotherapeutikaAngaben zum bisher behandelnden ZahnarztesName des vorherigen ZahnarztesIch erkläre mich mit dem Einblick in die Behandlungsunterlagen meines Vorbehandlers einverstanden, sofern ich dem nicht ausdrücklich widerspreche.Angaben zum Versand von Erinnerungen und PatientenunterlagenIch möchte regelmäßig an Kontrolluntersuchungen erinnert werden.Per E-MailPer SMSPer PostIch erkläre mich mit dem Versand von Röntgenaufnahmen und Fotos zum Zwecke der Weiterbehandlung, Mitbehandlung oder Begutachtung an Ärzte, Zahnärzte, Kieferchirurgen oder Gutachter per Post oder E-Mail(Bitte treffen Sie Ihre Auswahl!)einverstanden.nicht einverstanden.Zuletzt angefertigte RöntgenaufnahmenAngaben für gesetzlich versicherte PatientenIm Falle eines Zahndefekts bin ich grundsätzlich an einer Beratung über eine höherwertige Versorgung, die für mich mit einer Zuzahlung verbunden ist,(Bitte treffen Sie Ihre Auswahl!)interessiert.nicht interessiert.Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt einmal im Jahr die Kosten für das Entfernen von Zahnstein. Oft ist das nicht ausreichend und eine weitere Behandlung ist notwendig. Bitte informieren Sie mich, wenn ein erneutes Entfernen notwendig ist.(Bitte treffen Sie Ihre Auswahl!)Ja, ich möchte informiert werden.Nein danke, kein Interesse.Sonstige Angaben und HinweiseWie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?Persönliche EmpfehlungAnzeigeÜberweisender ArztInternetSonstigesIch bin auf Sie aufmerksam geworden durchUm Ihre Wartezeit so kurz wie möglich zu halten und um Sie in Ruhe behandeln zu können, wird unsere Praxis nach dem Bestellsystem geführt. Deshalb bitten wir Sie, Ihren Termin pünktlich einzuhalten oder aber bis spätestens 24 Stunden vorher abzusagen.Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorhergehenden Angaben.Ja, ich erkläre mich mit dem Absenden der Nachricht damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben, verarbeitet und gespeichert werden. Zu unserer Datenschutzerklärung. AbsendenBitte fülle dieses Feld nicht aus.
